아주대병원 인체자원은행 분양신청 서식 [별지 제1호서식] 인체자원이용계획서

분양관리번호	접수일	접수자
	년 월 일

인체자원이용계획서 □ 신규 □ 추가
인체자원 구분	□ 인체유래물 □ 임상ㆍ역학정보 □ 유전정보 및 오믹스정보 □ 기타( ) * 해당사항 모두 표기
신청기관	기관명			기관장명
	주 소
과 제 명	※ 인체자원을 이용하여 수행할 과제명을 기재하며, IRB 심의(또는 심의면제확인)를 받은 과제명과 일치하여야 함
	대과제명	※ 해당하는 경우에만 기재
과제번호	지원기관 관리번호	※ 해당하는 경우에만 기재	NTIS 관리번호	※ 해당하는 경우에만 기재
연구책임자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
실무담당자	성 명		부서/직위	/
	전화번호		전자우편
연구목적	※ 과제의 연구목적을 기재			HT 표준기술분류 (별첨3 참조)
연구질환	※ 과제에서 연구대상으로 하는 질환명을 기재하며, 해당 질환이 두 개 이상일 경우에는 중요한 순서대로 모두 기재			한국표준질병분류 (별첨3 참조)
연구기간	당해연도 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
	총 연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ( 년 개월)
연 구 비	당해연도 연구비	( )천 원	연구비 지원기관	※ 해당하는 경우에만 기재
	총 연구비	( )천 원
IRB 심의	심의결과	□ 승인 □ 심의면제	유효기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
인체자원 이용기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		폐기예정일	년 월 일

이용목적	※ 분양받은 인체자원의 이용목적을 기재
연구내용 및 방법	※ 분양받은 인체자원을 이용하여 수행하는 연구와 관련하여 연구내용, 연구설계, 실험방법, 정보분석방법 등을 기재
인체자원 종류 및 수량	※ 자원 종류 및 수량 관련 특이사항 등 기재
산출근거	※ 인체유래물에 한하여 기재하며, 정보(임상․역학정보, 유전정보, 오믹스정보 등)에 대해서는 기재 불필요 ※ 기재 시에는 분양대상자 선정기준, 과학적으로 의미있는 연구결과를 얻기 위한 표본 수 및 자원량 산출을 위하여 설정한 가정, 오차범위, 공식 등을 명시
정보 보호조치	※ 유전정보, 임상역학정보 등 정보가 포함된 컴퓨터 및 보관장소의 이용 및 출입제한, 연구자 보안 교육강화 등 분양자원 이용 시 이행될 구체적인 조치사항을 기재
위와 같이 인체자원을 신청하며 상기 내용은 사실임을 확인합니다. 년 월 일 연구책임자 서명 또는 인 아주대학교병원 인체유래물은행장 귀하

* 첨부서류 (1.연구계획서 2.기관생명윤리심의위원회 승인서)